.Form No.
.Country
.ÈÕÝÉ ÚÇãøÉ¡ ãÇ åí äÙÑÊß ÊÌÇå ÇáæáÇíÇÊ ÇáãÊÍÏÉ ÇáÃãíÑßíÉ¿
.ÈÕÝÉ ÚÇãøÉ¡ ßíÝ ÊÞíøã ÇáÓíÇÓÉ ÇáÎÇÑÌíÉ ÇáÃãíÑßíÉ ÊÌÇå ÇáÚÇáã ÇáÚÑÈí¿
.åá ÊæÇÝÞ Ãã ÊÚÇÑÖ ÇáÚÈÇÑÉ ÇáÊÇáíÉ: ÈÛÖ ÇáäÙÑ Úä ÇáÓíÇÓÉ ÇáÎÇÑÌíÉ ÇáÃãÑíßíÉ¡ ÅáÇ
.åá ÊÊÇÈÚ ÇÎÈÇÑ / ÇÍÏÇË ÇáÇäÊÎÇÈÇÊ ÇáÑÆÇÓíÉ ÇáÃãíÑßíÉ Ýí æÓÇÆá ÇáÅÚáÇã¿
.ãÇ åæ ÇáãÕÏÑ ÇáÅÎÈÇÑí ÇáÐí ÊÚÊãÏ Úáíå ÃßËÑ ãä ÛíÑå áãÊÇÈÚÉ ÇáÃÎÈÇÑ Íæá ÇáÇäÊÎÇÈ
ÂÎÐÇ ÈÚíä ÇáÇÚÊÈÇÑ ßá ãÇ ÊÚÑÝå Ãæ ÓãÚÊå Úä åíáÇÑí¡ åá äÙÑÊß ÊÌÇååÇ ÅíÌÇÈíÉ ÌÏøÇ¡
.ÂÎÐÇ ÈÚíä ÇáÇÚÊÈÇÑ ßá ãÇ ÊÚÑÝå Ãæ ÓãÚÊå Úä ÏæäÇáÏ ÊÑÇãÈ¡ åá äÙÑÊß ÊÌÇååÇ ÅíÌÇÈí
.ÂÎÐÇð ÈÚíä ÇáÇÚÊÈÇÑ ßá ãÇ ÊÚÑÝå Ãæ ÓãÚÊå Úä ÇáãÑÔÍíä. ÈÕÝÉ ÚÇãøÉ¡ ÃíåãÇ ÊÝÖá Ãä
.åá ÊÚÊÞÏ Ãä ÇáÇäÊÎÇÈÇÊ ÇáÑÆÇÓíÉ Ýí ÃãÑíßÇ ÓæÝ ÊÄÏí Åáì ÊÛííÑ ÇáÓíÇÓÇÊ ÇáÎÇÑÌíÉ
.ÊÛííÑ ÇáÓíÇÓÇÊ ÇáÎÇÑÌíÉ ÇáÃãÑíßíÉ Ýí ÇáÚÇáã ÇáÚÑÈí
.ÈÑÃíß¡ Ãí ãä ÇáãÑÔÍíä ÇáÑÆÇÓííä Óíßæä áå ÊÃËíÑ ÅíÌÇÈí Úáì ÓíÇÓÇÊ ÇáæáÇíÇÊ ÇáãÊÍ
.ÓíÇÓÇÊ ÇáæáÇíÇÊ ÇáãÊÍÏÉ ÊÌÇå ÇáÚÇáã ÇáÚÑÈí
.ÓíÇÓÇÊ ÇáæáÇíÇÊ ÇáãÊÍÏÉ ÊÌÇå ÈáÏß
.ÈÑÃíß¡ Ýí ÍÇá ÝæÒ (åíáÇí ßáíäÊæä) ÈÇáÑÆÇÓÉ¡ Åáì Ãí ãÏì ÊÚÊÞÏ Ãä Ðáß ÓíÓÇåã Ýí Ï
.ÒíÇÏÉ ÇáãÔÇÚÑ ÇáÓáÈíÉ  ÊÌÇå  ÇãÑíßÇ
.ÊÚÒíÒ Ããä æÇÓÊÞÑÇÑ ÇáãäØÞÉ ÇáÚÑÈíÉ
.ÒíÇÏÉ ÇáÚäÕÑíÉ ÊÌÇå ÇáÚÑÈ æÇáãÓáãíä Ýí ÇáÚÇáã
ÈÑÃíß¡ Ýí ÍÇá ÝæÒ (ÏæäÇáÏ ÊÑÇãÈ) ÈÇáÑÆÇÓÉ¡ Åáì Ãí ãÏì ÊÚÊÞÏ Ãä Ðáß ÓíÓÇåã Ýí: ÏÚ
ÒíÇÏÉ ÇáãÔÇÚÑ ÇáÓáÈíÉ  ÊÌÇå  ÇãÑíßÇ
ÊÚÒíÒ Ããä æÇÓÊÞÑÇÑ ÇáãäØÞÉ ÇáÚÑÈíÉ
ÒíÇÏÉ ÇáÚäÕÑíÉ ÊÌÇå ÇáÚÑÈ æÇáãÓáãíä Ýí ÇáÚÇáã
ÈÑÃíß ãÇ åí Ãåã ÃæáæíÉ Ãåã ÃæáæíÉ íÌÈ Úáì ÇáÑÆíÓ ÇáÃãÑíßí ÇáÞÇÏã æÖÚåÇ Úáì ÇÌäÏÉ
ÈÑÃíß ãÇ åí Ãåã  ËÇäí Ãåã ÃæáæíÉ íÌÈ Úáì ÇáÑÆíÓ ÇáÃãÑíßí ÇáÞÇÏã æÖÚåÇ Úáì ÇÌäÏÉ
.ÈÑÃíß¡ ãä ÇáÌåÊíä ÇáÃßËÑ ÊÃËíÑÇð Ýí ÕäÚ ÇáÓíÇÓÉ ÇáÎÇÑÌíÉ Ýí ÇáæáÇíÇÊ ÇáãÊÍÏÉ Çá
.ÇáÇåãíÉ ÇáËÇäíÉ
.ÇáÚãÑ
ÇáÚãÑ
.ÇáÌäÓ
.ÇáãÓÊæì ÇáÊÚáíãí
.ÇáØÈÞÉ
.ÑÞã ÇáÈÇÍË